近日，河南省漯河市应急管理局发布了《漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2”火灾事故调查报告》。

2025年12月2日，漯河市召陵区老窝镇中心敬老院发生火灾，过火面积约3平方米，造成1人死亡，火灾直接经济损失12.73万元。

原因分析

经调查询问、现场勘验、视频分析等，认定事故起火时间为2025年12月2日5时35分许，起火部位为407房间靠阳台床铺上方，起火点为床铺上方距西墙0.8米至1.1米、距阳台门1.6米至1.8米的范围内，事故直接原因为老人卧床吸烟引燃被褥等可燃物进而蔓延成灾。

老窝镇中心敬老院消防安全管理混乱，建筑自动消防设施停用、遮挡，导致火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统未发挥有效作用，火灾发现迟、报警晚、初期处置不力，是造成火灾蔓延扩大和人员死亡的重要原因。

（一）直接原因分析

经公安机关侦查和现场勘查，起火前无可疑人员进入房间，排除放火引发火灾的可能；起火房间内仅有照明灯、空调等电器，照明灯具无故障点，空调未使用，周围线路完好，排除电气故障引发火灾的可能。

对事故现场进行分析，起火房间仅一个床铺过火，其他区域无明显过火痕迹，过火痕迹整体呈由床铺北侧中部向四周蔓延痕迹（见图4）；起火床铺上方现场发现有烟头、烟盒等残骸，在残留物中筛查出5个打火机残骸（见图5）；杨全*身体不能自主活动，且长期有卧床抽烟习惯；监控视频显示，12月2日5点29分和5点32分，407房间前的摄像头能够听到2次打火机打火声音，且2次打火机打火声音的语谱图一致（见图6、图7）。

（二）火灾蔓延和人员伤亡原因分析

1.入住均为失能人员，丧失自救逃生能力。死者杨全*和同房间居住的胡保*2人均为完全不能自理人员，长年卧床不起、行动不便，无逃生自救能力；康养投老窝镇分公司未在四层设置护理员等工作人员，火灾发生后，杨全*和胡保*2人呼救时间达7分钟左右，敬老院工作人员未能及时发现。

2.消防设施停用遮挡，初期报警控火失败。康养投老窝镇分公司将建筑设置的火灾自动报警系统以及消火栓泵、喷淋泵、稳压泵等建筑消防设施关闭，一些烟感报警器防尘罩未摘除，消防设施处于断电停用状态，初期火灾未有效报警；洲航建设集团有限公司在装修施工期间将部分洒水喷头用胶带缠覆，装修完毕后施工方和管理单位均未将胶带拆除，事故发生时，407房间3个洒水喷头，仅门口处洒水喷头因未被胶带缠覆动作，床铺上方的2个洒水喷头因胶带缠覆未动作，没有起到初期有效灭火作用。

3.人员消防意识淡薄，火灾发现晚报警迟。敬老院未组织员工和护理对象进行针对性培训演练，老人消防安全意识差，同楼层部分老人发现起火后，一直在楼道内观望，未及时报警或采取自救措施。敬老院应急处置不及时，员工得知火情后，无人第一时间拨打报警电话，从发现火情到报警时间相差19分钟。

事故单位、有关部门存在的问题

（一）有关企业

1.漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇分公司

敬老院投入使用后，未按规定向民政部门备案；未与特困人员签订《供养服务协议》；消防安全管理制度不健全，未结合本单位实际制定灭火和应急疏散预案，防火巡查检查落实不到位，未组织针对性消防安全培训，火灾发生后员工未第一时间报警，未及时组织人员进行有效灭火疏散；日常管理不严格，对入住老人经常卧床抽烟的问题未进行有效制止和约束；擅自关闭、停用消防设施，遮挡自动喷水灭火系统洒水喷头，导致火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统无法正常使用；未安排人员在消防控制室值班；敬老院入住护理对象48人，按要求应至少配备护理员6人，实际配备护理员4人；涉事建筑四楼共收住19名护理对象，该楼层未配置护理员，养老护理员配比不合理。

2.漯河市康养投生活服务有限公司

作为康养投老窝镇分公司上级管理单位，对老窝镇中心敬老院投入使用条件把关不严，对分公司消防安全制度审查不到位，对敬老院消防设施未保持完好有效、配备的护理员人数不足等问题失察。

3.河南绿建消防技术有限公司

在召陵区民政局要求将消防设施检测变更为建设工程消防现场评定后，公司未按规定实际到场进行评定，仅根据原消防设施检测情况出具《河南省建设工程消防现场评定报告》；出具的评定报告失实。

4.洲航建设集团有限公司

在老窝镇中心敬老院装修装饰一标段工程施工期间遮挡自动喷水灭火系统洒水喷头，施工后未恢复；在敬老院项目施工中，防火门未安装顺序器、闭门器等配件。

（二）有关部门

1.召陵区民政局

未认真履行行业安全监管工作职责。作为老窝镇中心敬老院建设单位，在项目工程未取得土地、规划及施工手续的情况下，组织开展施工建设；敬老院投入使用后，未及时督促管理运营单位向民政部门进行备案；2025年4月，全市部署开展养老机构消防安全隐患排查整治专项行动后，未结合辖区实际制定专项行动方案，未研究制定针对性措施；未有效督促康养投公司建立健全并落实相关消防安全制度，未及时发现敬老院存在的消防安全隐患，未督促其整改。

2.召陵区消防救援大队

对老窝镇政府、公安派出所日常消防监督管理工作指导不力；对三级消防安全重点单位调整把关不严。

3.召陵区住房和城乡建设局

组织开展建设工程消防设计审查验收历史遗留问题专项治理工作不力，未制定有效措施强化消防现场评定技术服务机构的管理，组织开展督导检查不到位。

4.漯河市公安局召陵分局老窝派出所

未认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求，未准确上报老窝镇中心敬老院相关信息。

（三）地方党委政府

老窝镇人民政府

组织开展养老机构消防安全排查整治不力；未督促康养投老窝镇分公司与入住的服务对象签订《供养服务协议》。

对有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对运营单位及有关人员的处理建议

1.漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇分公司

对火灾事故发生负有责任，建议由召陵区消防救援大队依据《河南省消防条例》第七十四条的规定，依法予以行政处罚；对其未与老年人或者其代理人签订服务协议的违法行为，建议由召陵区民政局依据《养老机构管理办法》第四十六条的规定，依法予以行政处罚。

2.田*，男，34岁，漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇分公司负责人。作为敬老院消防安全责任人，未认真履行消防安全管理职责；擅自关停老窝镇中心敬老院建筑消防设施，对事故发生负有直接责任和主要责任。建议由漯河市康养投生活服务有限公司对其免职，并按照有关规定对其作出处理。

3.李付*，男，31岁，老窝镇中心敬老院副院长，负责组织实施单位日常消防安全管理工作。未认真履行消防安全管理职责，未按要求制定本单位消防安全管理制度和灭火应急疏散预案，组织防火巡查、检查不到位，未组织进行有针对性的消防演练。建议由漯河市康养投生活服务有限公司按照有关规定对其作出处理。

4.贺玉*，女，59岁，老窝镇中心敬老院护理员，起火当日负责敬老院四层巡查工作。未及时发现火情并有效组织人员灭火疏散。建议由漯河市康养投生活服务有限公司老窝镇分公司对其进行处理。

5.张欢*，女，38岁，漯河市康养投生活服务有限公司业务部主任，负责指导康养投老窝镇分公司运营。对康养投老窝镇分公司消防安全制度审核把关不严，对分公司配备的护理人员人数不足问题失察。建议由漯河市康养投生活服务有限公司按照有关规定对其作出处理。

6.靳元*，男，36岁，漯河市康养投生活服务有限公司法定代表人、总经理，负责康养投公司全面工作。对康养投老窝镇分公司消防安全制度未落实、建筑消防设施未保持完好有效、未按规定向民政部门备案等问题失察。建议由漯河市康养产业投资有限公司按照有关规定对其作出处理。

（二）建议问责公职人员

对在事故调查中发现的7名公职人员问题线索移交纪委监委处理。

（三）对事故其他有关责任单位的行政处罚建议

1.洲航建设集团有限公司

在老窝镇中心敬老院装修施工期间遮挡消防设施，建议由召陵区消防救援大队依据《中华人民共和国消防法》第六十条的规定，依法予以行政处罚。

对其在老窝镇中心敬老院项目施工中未严格按照消防技术标准施工，降低消防施工质量，建议由召陵区住房和城乡建设局予以行政处罚。

2.河南绿建消防技术有限公司

对老窝镇中心敬老院项目出具的消防现场评定报告失实，建议由召陵区住房和城乡建设局予以处理。

（四）其他处理意见

建议责成召陵区民政局向召陵区人民政府作出深刻检查；建议责成老窝镇人民政府向召陵区人民政府作出深刻检查。

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来源：事故调查报告

原文链接：https://yjgl.luohe.gov.cn/yjgl1/aqsc/content_1053751