近日，辽宁省应急管理厅向社会公布了《辽宁辽阳白塔区三里厨娘饭店“4·29”重大火灾事故调查报告》。

调查认定，这是一起因饭店主体责任不落实，违法改造扩建外立面且大量使用以普通塑料为芯材的铝塑板，违规在门外排风道下方检修口内堆放可燃垃圾，顾客随意丢弃烟蒂，外墙保温材料以次充好，消防设施损坏未及时修复，初期火灾处置不力，属地有关部门及党委、政府履职不到位而导致的重大生产安全责任事故。

2025年4月29日12时20分许，辽阳市白塔区三里厨娘饭店发生重大火灾事故，造成22人死亡、3人受伤，直接经济损失2536.39万元。

火灾现场网传视频截图

事故发生后，辽宁省委、省政府迅速作出安排，当地党委政府组织力量全力救治受伤人员；辽宁省政府成立事故调查组，依法依规开展事故调查工作。国务院安委会对事故查处实行挂牌督办。

调查报告显示，火灾的直接原因系饭店顾客王慧丢弃的未熄灭烟蒂，在风势作用下通过紧贴外墙设置的铝塑板排风道下方缝隙滚入检修口，引燃内部堆放的包装纸箱等垃圾，导致饭店外立面装饰装修使用的铝塑板和建筑外墙聚苯乙烯保温板快速燃烧蔓延成灾。

调查报告中关于火灾蔓延扩大原因分析：

1.外立面装饰装修使用普通型铝塑板快速燃烧，致使火势迅速蔓延扩大。

饭店外立面装饰装修本应按规定选用建筑幕墙用铝塑复合板，为节约成本却选用普通型铝塑复合板，其芯材为未经阻燃处理的塑料，易点燃且无自熄性，燃烧速度快并产生熔融滴落；铝塑板表面金属铝材的熔点为660℃，高温明火作用下会发生剧烈燃烧并放热。火灾发生后，一层门口区域和二层窗户周围大量铝塑板被快速引燃，火焰及烟气封堵饭店大门，同时突破二层包房外窗向二层内部蔓延。视频显示，从排风道检修口门缝出现火光到铝塑板被烧穿用时2分23秒，再到整个外立面形成立体燃烧仅用时2分9秒；铝塑板在剧烈燃烧下发生火花喷溅现象，地面熔融滴落后形成大面积流淌火，燃烧现象与模拟实验情况基本相符。

2.外墙保温系统采用的聚苯乙烯保温板快速燃烧，加剧了火势蔓延扩大。

饭店外立面装修改造时，钢架采用锚固的方式固定在外墙上，穿透了原有外墙面砖和聚苯乙烯保温板，导致局部保温板直接外露。火灾发生后，在高温作用下聚苯乙烯保温板快速熔融，部分外墙面砖炸裂或脱落，保温板被明火引燃并沿内部空腔迅速蔓延，同时产生大量高温浓烟。

3.外立面装饰装修包裹烟道形成烟囱效应，致使火势迅速蔓延至二层形成立体燃烧。

饭店外立面装饰装修时使用铝塑板包裹排风管道形成竖向通道，加之火灾当日风力强劲（阵风6级），烟囱效应明显，火势迅速向上蔓延扩大形成立体燃烧，并伴有大量浓烟。部分烟气通过外立面内部空腔与饭店一层吊顶连通部位进入一层后，沿店内楼梯向二层扩散，封堵人员疏散通道。视频显示，从排风道检修口门缝出现火光到排风道顶部冒出烟气仅用时55秒。通过大尺寸模拟实验验证，在烟囱效应作用下，火势从下向上蔓延速度极快，从排风道底部出现明火至顶部温度达到1400℃，只需1分56秒。

4.共用消防设施瘫痪，导致自动喷水灭火系统未能阻止火势向室内蔓延。

温馨家园小区共用消防设施因消防水泵及配电设施浸泡损坏、缺少日常维护管理等问题，长期处于瘫痪状态。火灾发生时，饭店顶棚下布置的洒水喷头热敏玻璃球在高温作用下破碎，但因消防供水管网无水，导致饭店自动喷水灭火系统未能发挥作用。此外，因小区火灾自动报警系统停用，且饭店装修改造时将原有感烟探测器封闭在吊顶内，导致火灾发生时没有报警信号发出。

造成人员伤亡原因分析：

1.燃烧产物毒性大，短期致人死亡。

经司法鉴定，遇难人员死亡主要原因为一氧化碳及氰化物中毒。经检测，起火场所使用的铝塑板、聚苯乙烯保温板、装饰墙板、软包餐椅等燃烧的产物中含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等大量有毒物质。

2.饭店未组织有效疏散，致使大量人员被困。

饭店未结合实际制定灭火应急疏散预案，从未组织员工开展疏散逃生演练。火灾发生后，二层员工听到顾客反映饭店内有烟味，没有及时采取有效应对措施；得知火情后，大部分员工只顾自发扑救或自行逃生，没有第一时间通知顾客并组织有效疏散。

3.逃生时间短，被困人员逃生困难。

从饭店员工得知火情到大火封门，用时仅1分28秒。店内人员对火势的迅猛发展始料不及，导致在闻到烟味和得知火情后，有的顾客未在第一时间选择尽快逃生，有的顾客为寻找同伴错失最佳逃生时机；加之有的顾客对陌生场所疏散逃生路线不熟悉，找不到安全出口，有毒浓烟弥漫又影响了逃生视线和逃生速度，特别是被困人员年龄普遍偏大，60岁以上人员超过50%，个别人员行动不便，逃生困难，导致人员伤亡扩大。

事故涉及有关方面的主要责任：

（一）涉事生产经营单位和个人存在的主要问题

1.三里厨娘饭店

未申请办理外立面装饰工程规划许可，擅自改变建筑外观。外立面装饰装修采用普通型铝塑板，且超出经营场所原有门窗界线。内部装修改造未经具有相应资质的设计单位进行设计，擅自改动、遮挡消防设施，将一、二层原卫生间外窗分别用砖进行部分封堵，改变承重结构将楼板开孔增设传菜设备。未申请办理建设工程消防验收备案和公众聚集场所营业前消防安全检查。日常经营产生的部分可燃垃圾，随意堆放在门口排风道内。火灾事故发生后现场工作人员未及时有效组织疏散。

2.装修改造单位及个人

（1）创易达广告负责搭建的三里厨娘饭店外立面占用公共场地。

（2）陈岩无资质承揽三里厨娘饭店室内装修改造工程，无设计方案擅自组织施工。

3.汇霖物业

承接物业时未取得相应资质证书，从事物业管理的人员未取得相应职业资格证书；未依法对物业共用部位、共用设施设备进行查验。进驻后，未对小区共用消防设施进行定期检测、维护保养，未有效组织开展防火巡查、检查，及时消除火灾隐患。未及时制止商户装修过程中破坏建筑结构、违规扩建、封堵外窗、遮挡消防设施等行为。

4.建筑外墙保温工程相关单位

（1）浙江中南建设集团有限公司

未履行总承包合同约定职责，违规将涉事建筑外墙保温工程发包给个人；对分包工程监督不力，未发现聚苯乙烯外墙保温材料以次充好、蒙混抽检等问题。

（2）何家奎

违规以个人名义承揽外墙保温工程；未按设计图纸进行施工；伙同辽阳市太子河区城奥装潢材料厂通过添加石墨颗粒方式，使非阻燃产品的外观、重量与合格产品相似，以次充好、蒙混抽检。

（3）辽阳市太子河区城奥装潢材料厂

与何家奎串通，生产、销售不合格外墙保温材料用于涉事建筑外墙保温工程。

（4）辽阳建华工程建设监理有限公司

在负责涉事建筑外墙保温工程监理期间，未按有关规定对入场的外墙保温材料进行抽检。

（二）住房和城乡建设部门

1.白塔区住房和城乡建设局

对汇霖物业承接温馨家园小区物业服务期间，未履行物业共用部位、共用设施设备查验等职责监管缺失，对物业公司没有维护共用消防设施情况督促指导不力；2025年全市住宅小区消防安全隐患大排查大整治工作中，未按职责分工牵头制定行动方案，对辖区物业服务企业自查情况复查率未达到100%。未及时查处三里厨娘饭店未按规定办理装修改造工程消防验收备案等违法违规行为；对城市市容和环境卫生管理等监管工作指导不力，对饭店不按规定排放垃圾等行为未予制止；对区城市管理综合行政执法部门承担的查处外立面装饰装修违法违规行为等工作指导不力。

2.辽阳市住房和城乡建设局

涉事建筑建设期间，作为建设单位（南部办）主要负责人所在单位和建设行政主管部门，对工程质量把关不严，导致工程违规肢解发包、建筑外墙保温材料“以次充好”等问题未得到及时查处。2014年代管南部办后，对物业公司和街道办事处多次报告的小区共用消防设施瘫痪等问题推动整改不力。对小区物业监管流于形式，在2025年全市住宅小区消防安全隐患大排查大整治工作中，对物业自查情况的抽查率低于方案要求的30%；对白塔区住房和城乡建设局的装修工程质量监督管理、城市市容和环境卫生管理、消防验收备案抽查以及物业管理等工作指导缺位；对白塔区城市管理综合行政执法部门查处外立面装饰装修违法违规行为指导缺位。

3.辽宁省住房和城乡建设厅

未及时制定其他建设工程消防验收备案分类管理配套文件；对辽阳市其他建设工程消防验收备案及抽查工作开展情况指导不力。

（三）城市管理综合行政执法部门

1.白塔区城市管理综合行政执法队

违规允许三里厨娘饭店在未办理建设工程规划许可证情况下擅自改变饭店外立面、占用公共场地进行搭建；放任三里厨娘饭店超出原有门窗界线开展经营活动；未依法查处三里厨娘饭店装修改造工程未办理消防验收备案的行为；未对城市市容和环境卫生实施有效管理，对随意堆放垃圾等行为管控不力。

2.白塔区城市管理综合行政执法局

委托城市管理综合行政执法队承担行政执法事项，对其未及时查处三里厨娘饭店未办理建设工程消防验收备案、未经规划主管部门批准违反标准搭建外立面等问题失控漏管。

（四）自然资源部门

1.辽阳市自然资源局

未对外立面规划许可实施情况进行检查，未发现三里厨娘未经规划许可实施饭店外立面装饰装修；未会同城市管理综合执法部门建立审批信息共享制度和有效的执法联动机制，对三里厨娘饭店超出墙面外轮廓线设置外立面的违法行为进行查处。

（五）商务部门

1.白塔区商务局

落实“管行业必须管安全”要求不到位，在指导、督促餐饮行业消防安全管理工作中擅自缩小行业管理范围，只检查辖区内大型场所，把大量中小餐饮场所排除在行业管理范围之外。督促餐饮单位落实消防安全责任不严不实，实施消防安全相关专项整治、重大隐患排查治理等任务，以会议传达、转发文件或通过微信群部署给乡镇（街道）为主，对各地报送情况汇总后未通过现场抽查等方式进行核实督办。2024年度汇总台账中显示三里厨娘饭店存在“无燃气安全警示牌和生产管理制度及消防安全责任制问题”，至事故发生时仍未整改。

2.辽阳市商务局

对区商务局贯彻落实“管行业必须管安全”要求督导缺位，未及时发现并纠正其擅自缩小行业管理范围的做法；在推动基层落实消防安全相关专项整治、重大隐患排查治理等重点任务过程中，缺乏对白塔区商务局及乡镇（街道）实际执行情况的有效跟踪和考核监督；对基层排查发现三里厨娘饭店等餐饮场所存在的问题，未跟踪督促区商务局采取有效措施闭环处置。

（六）公安部门

1.辽阳市公安局白塔分局新华派出所

未有效履行对三里厨娘饭店及温馨家园小区物业服务企业消防安全监督检查职责。未发现三里厨娘饭店未办理装修改造工程消防验收备案、营业前消防安全检查手续，未督促制定应急预案并组织开展演练；对温馨家园小区物业服务企业履行消防安全职责情况检查不到位，督促整改小区消防问题未闭环。

2.辽阳市公安局白塔分局

未认真履行对辖区派出所消防监督工作的指导职责，未及时发现派出所日常消防安全监督检查不到位、督促整改未闭环等问题，未将派出所日常消防监督工作纳入年度考评。

（七）消防部门

1.白塔区消防救援大队

对温馨家园小区因室内消火栓无水下达责令改正通知书后，未落实督促整改闭环管理。未及时查处三里厨娘饭店未申请营业前消防安全检查违法行为。未有效实现跨部门执法协作和信息互通，对相关部门及属地街道社区的消防安全集中除患攻坚大整治专项行动跟踪督导不到位，对派出所、街道日常消防监督工作指导不力。

2.辽阳市消防救援支队

对区消防救援大队实施的公众聚集场所营业前消防安全检查工作监督指导不力，未推动建立跨部门执法协作机制，对消防安全集中除患攻坚大整治专项行动跟踪督导不到位。

3.辽宁省消防救援总队

未有效督促各地建立跨部门执法协作机制，对辽阳市消防救援支队监督指导大队实施公众聚集场所营业前消防安全检查工作不力的情况失察。

（八）地方党委、政府

1.南门街道党工委、办事处

未建立消防安全组织，突发事件应急救援预案没有操作性，未组织对社区网格员进行消防安全教育培训。先后接受南部办、市住房城乡建设局委托，作为温馨家园小区的物业选择方和管理方，未有效履行小区物业管理工作，未有效协调指导物业公司对小区消防设施进行维护管理，及时制止三里厨娘饭店装修过程中破坏建筑结构、违规扩建、封堵外窗、遮挡消防设施等违法行为。

2.白塔区委、区政府

贯彻落实总书记关于安全生产重要论述不到位，对辖区2024年以来火灾事故多发问题没有引起重视，未及时组织研判辖区内消防安全风险。组织开展“打非治违”等专项行动质效低，对区住房城乡建设局未严格履行装修改造工程消防验收备案等职责失察失管；未有效督促区城市管理综合行政执法局依法查处外立面装饰装修等违法行为；对区商务局擅自缩小行业管理范围等问题失察失管；对区公安分局履行小餐饮场所日常消防监督检查职责不到位等问题失察失管；未督促区消防救援大队依法查处小餐饮场所未办理营业前消防安全检查等违法行为。

3.辽阳市委、市政府

贯彻落实总书记关于安全生产重要论述不到位，统筹发展和安全没有落到实处。对辽阳市城市南部开发建设领导小组推进涉事建筑建设期间存在的诸多违法违规问题失察。对市住房城乡建设局报告的温馨家园小区隐患问题未采取有效措施推动整改，致使隐患长期存在。对市自然资源局实施外立面规划许可不力等问题失察失管；对市商务局落实商贸行业消防安全指导督促责任不到位等问题失察失管；未有效推动市消防救援支队建立跨部门执法协作机制。对白塔区组织开展“打非治违”专项行动质效低等问题失察。全市消防站数量与《城市消防站建设标准》相比还有差距。

对有关责任人员及责任单位的处理建议：

（一）已被司法机关采取强制措施及移送人员

1.刘言，女，对事故负有责任，已被检察机关批捕。

2.王婷，女，对事故负有责任，已被检察机关批捕。

3.王硕，男，对事故负有责任，已被检察机关批捕。

4.褚洪宝，男，对事故负有责任，已被检察机关批捕。

5.何家奎，男，对事故负有责任，移送司法机关依法处理。

6.付丽娜，女，辽阳市太子河区城奥装潢材料厂经营者，涉嫌提供伪劣产品，建议将违法线索移送司法机关处理。

7.付宏伟，男，辽阳市太子河城奥装潢材料厂生产负责人，涉嫌提供伪劣产品，建议将违法线索移送司法机关处理。

8.张伟，男，时任辽阳市建华工程建设监理有限公司土建监理工程师，负责涉事建筑外墙保温工程的监理工作，对事故负有责任，移送司法机关依法处理。

9.王慧，男，因在事故中死亡，不予追究刑事责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，建议移交纪委监委审查调查组依法依规处理。

（三）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.三里厨娘饭店及其经营者刘言、王婷、王硕、褚洪宝

在装修改造及经营中违反《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关规定，对事故发生负有责任，建议辽阳市应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定依法处理；按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，辽阳市市场监督管理部门依法依规吊销三里厨娘饭店的营业执照。

2.三里厨娘饭店前台管理人员夏爽

建议由辽阳市消防部门按照《中华人民共和国消防法》的有关规定依法处理。

3.辽阳市白塔区创易达广告装饰中心及其经营者赵龙

建议辽阳市城市市容和环境卫生行政主管部门按照《辽阳市城市市容和环境卫生管理条例》的有关规定依法处理。

4.汇霖物业

小区消防设施、器材未保持完好有效，停用消防设施、器材，建议由辽阳市消防部门按照《中华人民共和国消防法》的有关规定依法处理。

5.辽阳市太子河区城奥装潢材料厂及其法定代表人付丽娜、生产负责人付宏伟

建议由辽阳市市场监督管理部门按照《中华人民共和国产品质量法》有关规定依法处理。

6.陈岩

建议由辽阳市住建部门按照《建设工程质量管理条例》的有关规定依法处理。

（四）其他处理意见

1.对调查中发现的温馨家园小区在开发建设过程中建设、设计、施工、监理等相关企业、人员和负有监督管理职责人员存在的违法违规问题，建议由辽阳市组织有关部门依法依规另案处理。

2.鉴于辽阳市和白塔区两级党委、政府对事故的发生负有领导责任，应当深刻反思、改进工作，同时为了警示各有关方面特别是地方各级党委、政府更加深刻领会总书记重要指示批示精神，统筹好发展和安全，坚决防范和遏制重大事故发生，确保人民生命和财产安全，建议白塔区委、区政府分别向辽阳市委、市政府作出深刻检查；建议辽阳市委、市政府分别向省委、省政府作出深刻检查。

另据新华社报道称，辽宁省纪委监委也同步成立火灾事故追责问责审查调查组，依规依纪依法对重大火灾事故中负有责任的40名公职人员进行严肃追责问责。

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